“目前,，支付方式改革已取得積極成效，醫(yī),、保,、患三方初步共贏,。”在近日召開的2025年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書發(fā)布會暨趨勢交流會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長徐娜介紹,。
記者了解到,，以往，患者的診斷,、檢查,、治療采取按項目收費。醫(yī)?；鹣却_定項目范圍和報銷比例,，再將應(yīng)由醫(yī)保報銷部分的費用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一醫(yī)保支付方式雖簡單便捷,，但容易誘發(fā)醫(yī)療費用過快增長、“過度醫(yī)療”,，患者權(quán)益和醫(yī)?；鸢踩y以得到保證。
為了更科學(xué)地配置醫(yī)療資源,、規(guī)范醫(yī)療行為,，近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革,，將過去“按項目付費”為主改革為按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費為主,，也就是將“為治療過程”付費，改革為“為治療結(jié)果”付費,。在這兩種支付方式下,，不論治療過程使用了多少藥物,、耗材，都有提前設(shè)定的付費標(biāo)準(zhǔn),。
徐娜介紹,，當(dāng)前，按病種付費基本實現(xiàn)全覆蓋,。截至目前,，全國393個統(tǒng)籌地區(qū)中實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個,，天津與上海兼具兩種付費模式,，實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋,、病種覆蓋率達(dá)到95%,、醫(yī)保基金覆蓋率達(dá)到80%,。
與此同時,，異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理穩(wěn)步推進(jìn)。國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學(xué)文介紹,，截至一季度末,，除了6個省級統(tǒng)籌省份和11個不作為就醫(yī)地的統(tǒng)籌地區(qū)以外，23個省份的235個統(tǒng)籌區(qū)開展了省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理,，177個統(tǒng)籌區(qū)已實際付費,。
談及醫(yī)保支付方式改革所帶來的三方共贏，徐娜舉例道,，如醫(yī)?；疬\行平衡、使用效率提升,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多醫(yī)保結(jié)余,，內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)改善；患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕,，住院自負(fù)費用穩(wěn)中有降,。
當(dāng)前，醫(yī)保支付方式改革成效正在逐步顯現(xiàn),，各地積累了改革實施經(jīng)驗,。上海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處副處長呂大偉表示，上海提出了按病組付費/按病種分值付費協(xié)助融合的按病種付費分組方案,，滿足醫(yī)療實際需求,。同時，建立了特例單議智能評審“綠色通道”,，消除收治疑難危重病例的后顧之憂,。
醫(yī)保支付方式和一系列配套政策的出臺,，也給醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域帶來了顯著的變革。
“我們醫(yī)院通過建立機(jī)制,、搭建平臺,、強(qiáng)化管理、嚴(yán)控成本等一系列措施強(qiáng)化醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型,。”山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保險部副主任,、副研究員曹穎介紹，特別是通過成立病種藥耗路徑管理專班,，規(guī)范診療行為,，減少不必要的藥品和耗材使用，以降低成本并提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長冷家驊認(rèn)為，在醫(yī)療改革的宏觀驅(qū)動下,，一方面,，醫(yī)院必須主動擁抱改革，通過積極和富有成效的管理獲得醫(yī)保支付帶來的發(fā)展紅利,；另一方面,，也將會有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不適應(yīng)相應(yīng)的改革措施而在競爭中處于不利地位。
對照支付方式改革目標(biāo),，徐娜坦言,，支付方式改革目前還存在著醫(yī)療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分三大挑戰(zhàn),。
首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長應(yīng)亞珍提出,，深化支付方式改革，還需從理論,、政策,、技術(shù)、方法等層面持續(xù)完善,、不斷探索,，著力提升按病種付費實施質(zhì)量、全面實施多元復(fù)合支付方式,、推進(jìn)“醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥”協(xié)同發(fā)展治理,。
湖南省醫(yī)保研究會學(xué)術(shù)部部長、首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院特聘專家汪榮華建議公立醫(yī)院建立三級精細(xì)化運營管理體系,，在院級統(tǒng)籌上以病種/病組為核心,，補(bǔ)充所有行政部門職能職責(zé),，將支付方式融入日常，同時完善相關(guān)制度體系,，不斷提升以病種為抓手的精細(xì)化管理水平,。
據(jù)悉，2024年7月,，國家醫(yī)保局發(fā)布了DRG/DIP付費2.0版分組方案,，目前各地正在平穩(wěn)落實。徐娜表示,，下一步將統(tǒng)籌推進(jìn)多元化支付體系建設(shè),、加快完善配套管理機(jī)制，加強(qiáng)支付改革工作協(xié)同,，穩(wěn)妥推進(jìn)2.0版分組落地實施,。（記者 李丹青）
